TJUE: una normativa nacional no puede restringir el reembolso de los gastos médicos por falta de autorización previa

«En su sentencia del 23 de septiembre (asunto C-777/18), el TJUE considera que es contrario al derecho europeo que una normativa estatal, a falta de autorización previa, excluya el reembolso de los gastos relacionados con una operación de urgencia a un asegurado, residente de un Estado miembro, en otro Estado europeo. Lo ha hecho al interpretar el Reglamento (CEE) n.º 883/2004 del Parlamento Europeo y del consejo, de 29 de abril de 2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social, afirmando que esa restricción al principio de libre prestación de servicios es desproporcionada e infringe lo establecido en la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza. 

El Reglamento (CEE) n.º 883/2004 reconoce que la asistencia médica recibida en un Estado miembro distinto del de la residencia del asegurado, por decisión exclusiva de dicho asegurado, es un tratamiento programado a efectos de la normativa europea, cuya cobertura está supeditada a que la institución competente del Estado miembro de residencia expida una autorización previa. Sin embargo, el Tribunal de Justicia recuerda que aún cuando falte la autorización previa debidamente expedida antes de comenzar el tratamiento prestado en otro Estado miembro, el asegurado tiene derecho a que la institución competente le reembolse directamente los gastos en que haya incurrido, cuando, por motivos relacionados con su estado de salud o con la necesidad de recibir tratamiento urgente, al asegurado le ha sido imposible solicitar la autorización o no podía esperar a la resolución de la institución competente sobre su solicitud de autorización.

El origen de la cuestión prejudicial

En el caso que da lugar a la cuestión prejudicial, el Sr. WO, de nacionalidad húngara, tras haber perdido la visión del ojo izquierdo ya en 1987, en 2015 fue diagnosticado de un glaucoma en el ojo derecho. Después de recibir asistencia sanitaria en varios centros médicos húngaros, su campo visual no dejaba de reducirse y la tensión intraocular daba valores muy altos. 

En 2016 el interesado se puso en contacto con un médico en Alemania, quien consideró practicar una intervención oftalmológica de urgencia para salvar la vista de WO, quien fue operado con éxito el 18 de octubre de 2016. 

Así las cosas, las autoridades húngaras denegaron la solicitud de reembolso de los gastos por la asistencia sanitaria prestada en Alemania, por considerar que se trataba de un tratamiento programado para el que el Sr. WO no había obtenido la autorización previa exigida por los Reglamentos de la Unión sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social.

Tras recurrir el interesado ante el Tribunal de lo Contencioso-Administrativo y de lo Social de Szombathely, Hungría, este pregunta al Tribunal de Justicia si el derecho europeo (Reglamento y Directiva citadas) se opone a una normativa de un Estado miembro interpretada en el sentido de que excluye en todos los casos la cobertura de la asistencia sanitaria dispensada sin autorización previa en otro Estado miembro, sin tomar en consideración la afección específica del paciente ni el carácter urgente de la asistencia sanitaria en cuestión.

Las circunstancias particulares

En el presente asunto, el Tribunal de Justicia señala que el Reglamento prevé que los Estados miembros puedan denegar el reembolso por la asistencia médica recibida en un Estado miembro distinto del de la residencia del asegurado por no haber obtenido una autorización previa. No obstante, el TJUE subraya que también es cierto que si concurren ciertas circunstancias particulares, como puede ser que la urgencia del estado de salud del asegurado le haya impedido solicitar dicha autorización, este tiene derecho a que la institución competente le reembolse directamente los gastos en que haya incurrido relacionados con dicho tratamiento.

La justicia europea señala que si bien deberá ser el tribunal nacional quien aprecie si concurren las circunstancias particulares, el reconocimiento efectuado en Hungría en 2016, cuyo resultado confirmó la urgencia de la intervención oftalmológica, parece un indicio en el sentido de que el interesado no habría podido esperar a la resolución de la institución competente sobre la solicitud de autorización.

Por otro lado, el Gobierno húngaro alega que la restricción al reembolso está justificada por la finalidad de permitir una planificación y una gestión óptimas de la asistencia sanitaria y de garantizar el control de los gastos ligados a dicha asistencia. Sin embargo, el TJUE apunta que ese imperativo solo puede invocarse en los casos de asistencia hospitalaria o de asistencia no hospitalaria especialmente onerosa y que corresponde al tribunal húngaro comprobar si la intervención oftalmológica de que se trata pertenece a uno de esos dos tipos de asistencia. 

Aún así, el TJUE señala que un régimen de autorización previa como el establecido por la normativa nacional controvertida, que excluye en todos los casos el reembolso de los gastos de la asistencia sanitaria dispensada al asegurado en otro Estado miembro sin autorización previa, aun en caso de riesgo cierto de empeoramiento irreversible del estado de salud de esa persona, y aun cuando, por lo demás, se cumplan los requisitos para tal cobertura, supone una restricción desproporcionada a la libre prestación de servicios y es contraria al derecho europeo.«

Fuente: Noticias Jurídicas – noticias.juridicas